Kayıt Formu

Lütfen tüm (*) gerekli alanları doldurunuz 

Kişisel Bilgileriniz

Adınız(*)

Lütfen adınızı giriniz.

Telefon(*)

Lütfen geçerli bir telefon numarası giriniz

Soyadınız(*)

Lütfen soyadınızı giriniz.

E-mail(*)

Lütfen geçerli bir e-mail adresi giriniz.

Instagram

Cinsiyetiniz(*)

Lütfen seçinizKadınErkek Lütfen cinsiyetinizi seçiniz.

Yaşınız

Kilonuz(*)

Lütfen kilonuzu giriniz.

Mesleğiniz

Invalid Input

Boyunuz (cm)(*)

Lütfen boy bilginizi giriniz.

Hedef Kilonuz(*)

Lütfen hedef kilonuzu giriniz.

Tavsiye eden kişinin adı soyadı

Invalid Input

Öncesi - Sonrası fotoğrafınızı paylaşılmasını ister misiniz ?

Evet istiyorum Emin değilim Hayır istemiyorum Invalid Input

İleri >

Beslenme Bilgileriniz

Kaç ana öğün besleniyorsunuz ?

Invalid Input

Sevdiğiniz besinler hangileri

Invalid Input

Sevmediğiniz besin var mı ?

Evet Hayır Invalid Input

Sevmediğiniz besin(ler) nedir?

Invalid Input

Sizce neden kilo aldınız ?

Invalid Input

Bir günlük beslenmenizden bahsedebilir misiniz.

Invalid Input

Kendiniz hakkında söylemek istediğiniz şeyler varsa yazabilirsiniz.

Invalid Input

Özel Durumlarınız varsa beliritiniz .

Vegan
Vejeteryan
Hamilelik
Emzirrn Anne
Menopoz
Mide Ameliyatı
Liposaction
Mide Botoksu
Mide Balonu Invalid Input

< Geriİleri >

Sağlık Bilgileriniz

Sağlık probleminiz varsa işaretleyiniz .

Kalp -Damar Hastalıkları
Hipertansiyon
Hiperglisemi
İnsülin Direnci
Hipoglisemi
Kabızlık
Hormonal Bozukluklar
Hipotiroid
Çölyak
Adet Düzensizliği
Laktoz İntoleransı
İBS
Migren
Pcos
Haşimato
Astım
Bronşit
Epilepsi
Hipotansiyon
Reflü
Gastrit
Ülser
Helikobakter Pilori
Tip1 Diyabet
Tip2 Diyabet
Hemoroid ( basur )
Gut
Reaktif Hipoglisemi Invalid Input

Diğer Hastalıklar

Invalid Input

Düzenli olarak kullandığınız ilaç var mı?

Evet Hayır Invalid Input

Özel İlacınızın adı nedir?

Invalid Input

Size nasıl dönüş sağlamamızı istersiniz?

E-mail Telefon Whatsapp

Güvenlik Doğrulaması(*)

Yenile Lütfen kontrol ediniz.

< GeriGönder